体外震波碎石机治疗肾鹿角状结石荆志涛曹广伟刘进坤郝爱民1江苏省丰县人民医院泌尿外科丰县221700本院自2000年1月~2003年12月，应用国产液电式体外震波碎石机（ESVL）治疗肾鹿角状结石107例，成功率86.9%.报告如下：1资料与方法1.1资料本组男56例，女51例。年龄16岁，平均44.6岁。病史1个月~6年。部分鹿角状肾结石65例，完全性鹿角状肾结石42例（23例瘦小型结石，19例巨大型鹿角状结石）。结石最大35m最小盂输尿管交界处狭窄、输尿管梗阻。有心脏病史及60岁以上患者，常规查心电图。治疗前查尿常规，做尿细菌培养及药敏试验，对培养阳性的患者，应等尿细菌培养转阴后才作ESVL1.2方法采用国产液电式体外冲击波碎石机。ESV1治疗前后常规使用抗生素预防感染。无需麻醉及镇痛剂。仰卧位，冲击电压10.0~13.8叹冲击次数2000 ~2500次。密度太低的鹿角状结石及巨大型鹿角状结石，ESVL前置入双皮架管26例（其中8例双皮架管上端置入肾盂，18例双J管上端至肾盂输尿管交界处）。双肾结石，选择肾功能好、结石小、易粉碎的一侧先碎石，待该侧完全排净后，再行对侧碎石。有计划、按顺序分区进行ESVL治疗，一般先肾盂，然后是上、中、下盏。

　　两次碎石间隔时间不少于14d总次数不超过5次。ESW治疗后配合输液、黄体酮、心痛定、体位引流、输尿管插管、中药排石等治疗措施促使结石逐步排净。

　　2结果~5次ESW治疗，结石均被击碎，其中64例3个月内排净，25例6个月内排净，4例尚未排净，但残留结石碎块小于0.3m可望自行排出。14例无效，于碎石3周后开放手术碎石成功率86.9%.双皮架管放置时间1个月~12个月，平均42d无1例发生双移位、断裂、取出困难。全部病例ESWL治疗后有不同程度的血尿，因疼痛应用解痉镇痛剂者23例（21.5%）形成石巷者6例（5.7%）皆为未放置双患者，出现38. 5*C以上者9例（8.访6个月~3年，未发现肾萎缩、继发性高血压病例。详见表1表1ESWL鹿角形肾结石治疗结果项目一次碎石成功二次碎石成功三次碎石成功四次碎石成功五次碎石成功无效有效率部分鹿角状肾结石瘦小型鹿角状结石巨大型鹿角状结石4讨论鹿角状结石的治疗一直是临床工作中的难题。鹿角状肾结石分为部分鹿角状肾结石（占据肾盂并嵌入二个小盏）完全性鹿角状肾结石（占据肾盂并嵌入三个小盏或占据肾集尿系统80%以上）。完全性鹿角状结石分为瘦小型、巨大型鹿角状结石两种。部分鹿角状肾结石及瘦小型结石一般较疏松，易粉碎排出，碎石成功率超过90%，适宜作ESWL巨大型鹿角状结石较坚硬，不易粉碎，碎石成功率<40%，且碎片易引起梗阻，ESVL治疗前告知患者及家属，做好开放手术或PNL的思想准备。由于碎石可致肾脏及周围组织水肿、粘连，开放手术或PNL量、低冲击次数、低冲击频率，碎石效果较好，对肾脏损伤小。5次ESVL结石仍未排出者，采用其它方法，以避免过多碎石对肾脏损伤而致肾萎缩121.鹿角状肾结石的碎石治疗，应有顺序、分次进行。轰击部位的先后顺序的选择每次碎石量多少的掌握，遵循以下原则：①患侧尿路不通畅的，先选1上海交通大学医学研究中心上海市200000：le伽咖命：择能建立尿路通畅的部位进行治疗；②尿路通畅et的，选择易于排出、易于击碎的部位进行治疗；③本次碎石量的多少，以不易造成石巷，且利于下次碎石治疗为原则。结合患者患肾的造影情况，灵活掌握治疗次序和每次碎石量，给每一位患者制定出一个最合理的治疗方案。治疗次序一般先肾盂，然后是上、中、下盏。无积水鹿角形结石，先冲击肾盂出口处，然后向其它部位扩展，有积水的鹿角形结石，一般也应先冲击肾盂出口处，若难以击碎，改为先冲击靠近积水部分。

　　ESV1治疗鹿角状结石时，是否放置双磨有两种意见。一种认为留置支架管可减少ESWL的合并症，促使结石成功排出|31，另一种意见认为留置支架管不但会增加合并症，而且会影响结石的排出|41.巨大型鹿角状结石，不易粉碎，碎片易引起梗阻，E3WL前应置入双J支架管。低密度结石，不易控制碎石量，为防石巷形成引起梗阻，ESWL前也应置入双皮架管。本组对巨大型鹿角状结石及低密度结石，ESWL前置入双皮架管，一方面预防术后可能造成石巷引起的梗阻，保护肾功能，并减少感染机会，另一方面也有利于碎石块逸入输尿管内需再次ESVL的定位。无1例出现石巷、支架管堵塞及双J管移位、断裂、取出困难。双导管应选择组织相容性好的导管，最好用进口材料的。放置时间1~12个月，以4~8周为宜。

　　鹿角状结石系感染性结石，因而在ESVL时，结石内的细菌也会随着结石粉碎释放出来，碎石效果越好，释放的细菌可能越多，发生感染的可能性亦越大151.由于ESVL时肾盂黏膜损伤及肾盂压力增高，细菌有可能进入血液循环，导致菌血症或败血症|61.本组9例在ESWL后出现38.5*C以上发热，与此有关。发热应予退热、抗炎治疗。碎石前后常规应用抗生素，可有效防治感染。鹿角形结石碎石形成石巷后，如1周无排石，应积极处理。可行ESVL将较大碎石颗粒进一步击碎，输尿管插管，内服排石中药，女性输尿管下段石巷辅以经阴道输尿管按摩，通常均能自行排出。精确定位、有计划、有目的分次ESWL必要时先置入双皮架管，可有效防止石巷形成。